Formularz zgłoszenia sygnalisty
Data zgłoszenia: 08.04.2025
Dane osoby dokonującej zgłoszenia
Nie chcę podawać imienia i nazwiska (zgłoszenie anonimowe)
Zespół ds. naruszeń Ciuchci Puch Puch co do zasady przyjmuje zgłoszenia imienne. Zgłoszenia anonimowe są przyjmowane tylko w wyjątkowych przypadkach. Dokonanie zgłoszenia anonimowo spowoduje, że sygnalista nie otrzyma żadnych informacji o podjętych działaniach w związku z przekazywaną informacją o naruszeniu prawa.
Imię
Nazwisko
Czy chcesz zrezygnować z otrzymania pisemnego potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia na wskazany przez siebie adres?
W jaki sposób chcesz otrzymać informację o swoim zgłoszeniu od Zespołu ds. naruszeń?
Tradycyjna poczta
Adres e-mail
Adres email
Ponownie adres email
Czy wyrażasz zgodę na ujawnienie swojej tożsamości?
Tak
Nie
Informacja o prawie do wycofania zgody W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem. Cofnięcie to może być wykonane drogą mailową na adres Administratora zarzad@puchpuch.pl lub adres korespondencyjny: Ciuchcia Puch Puch ul. Klaudyny 28a, 01-648 Warszawa lub Inspektora Ochrony Danych (
rodo@puchpuch.pl
). W korespondencji proszę wskazywać, że dotyczy ona Zespołu ds. naruszeń. Odmowa zgody lub jej cofnięcie nie wpływa na treść stosunku prawnego wiążącego sygnalistę z organizacją ani na sposób procedowania zgłoszenia wewnętrznego. Dane osobowe będą przetwarzane do czasu, gdy Pan/Pani cofnie zgodę na ich przetwarzanie, a w każdym razie, gdy cele ich przetwarzania zdezaktualizują się.
Informacja o braku zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji Przekazane dane osobowe na podstawie zgody nie podlegają decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, i wywołuje wobec osoby, której dane dotyczą skutków prawnych lub w podobny sposób istotnie na nią wpływają.
Relacja łącząca z organizacją
Prosimy o wskazanie jaka relacja, łączy Pana/Panią z organizacją, w której doszło do naruszenia prawa:
Pracownik
Pracownik tymczasowy
Osoba świadcząca pracę na innej podstawie niż stosunek pracy, w tym na podstawie umowy cywilnoprawnej
Przedsiębiorca
Prokurent
Akcjonariusz/Wspólnik
Członek organu osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
Osoba świadcząca pracę pod nadzorem i kierownictwem wykonawcy, podwykonawcy lub dostawcy
Stażysta
Wolontariusz
Praktykant
Funkcjonariusz w rozumieniu ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, ABW, AW, SKW, SWW, CBA, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, SOP, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Celno-Skarbowej i Służby Więziennej oraz ich rodzin
Żołnierz w rozumieniu art. 2 pkt 39 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2024 r. poz. 248 i 834)
Informacja o naruszeniu prawa uzyskana w kontekście związanym z pracą przed nawiązaniem stosunku pracy lub innego stosunku prawnego stanowiącego podstawę świadczenia pracy lub usług na rzecz podmiotu prywatnego, lub już po ich ustaniu.
Inny
Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie
Klauzula informacyjna sygnalisty
Imię osoby, której dotyczy zgłoszenie
Nazwisko osoby, której dotyczy zgłoszenie
Dane placówki, której dotyczy zgłoszenie
Nazwa placówki, w której doszło do naruszenia
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Państwo
Informacja o naruszeniu prawa
Proszę zaznaczyć, której dziedziny dotyczy zgłaszane naruszenie prawa:
Korupcja
Zamówienia publiczne
Usługi, produkty i rynki finansowe
Przeciwdziałanie praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu
Bezpieczeństwo produktów
Bezpieczeństwo transportu
Ochrona środowiska
Ochrona radiologiczna
Bezpieczeństwo Żywnosci
Zdrowie dobrostanu zwierząt
Zdrowie publiczne
Ochrona konsumentów
Ochrona prywatności
Bezpieczeństwo sieci
Interesy finansowe
Rynek wewnętrzny UE
Konstytucyjne wolności
Opis naruszenia
Kiedy i gdzie zgłaszane naruszenie miało miejsce
Czy są świadkowie zdarzenia?
Czy zgłaszasz inne dowody?
Czy zgłaszałeś/zgłaszałaś to naruszenie prawa?
Czy otrzymałeś/otrzymałaś odpowiedź na to zgłoszenie?
Tak
Nie
Zgodnie z art. 6 ustawy o ochronie sygnalistów z dnia 14 czerwca 2024 r., sygnalista podlega ochronie określonej w przepisach rozdziału 2 od chwili dokonania zgłoszenia pod warunkiem, że miał uzasadnione podstawy sądzić, że informacja będąca przedmiotem zgłoszenia jest prawdziwa w momencie dokonywania zgłoszenia i że stanowi informację o naruszeniu prawa. Zgodnie z art. 57 ustawy o ochronie sygnalistów z dnia 14 czerwca 2024 r., kto dokonuje zgłoszenia lub ujawnienia publicznego, wiedząc, że do naruszenia prawa nie doszło, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.
Dalej